аЯрЁБс>ўџ 24ўџџџ3џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС#` №ПjbjbjЁЁ *УУG"џџџџџџЄ       & & & 8^ r с&š š š š š ГГГ$hod< *нжГ**<  š š CQHЮЮЮ*d š š Ю*ЮЮ  Юš Ž =%ЋЃЧ& ŽpЮ™HсЮгўxгЮг Ю4ГZ @ЮM4ЉГГГ<<vXГГГс****ф $       џџџџ CLAIM APPEAL REQUEST FORM TRIAD Healthcare, Inc. P.O. BOX 902 PLAINVILLE, CT 06062-0902 Fax: 860-793-3317 DATE: _____________ APPELLANT’S NAME: __________________________ Healthplan: ___________________________ ID#___________________________________ Reference Numbers being appealed: ______________________________________________ ADDRESS: ______________________________________________________________ TELEPHONE NUMBER: BUSINESS: ____________________________________ HOME: ____________________________________ FAX: ____________________________________ Please provide the reason for requesting this appeal. Include original issue/complaint, statement of original issue and brief summary. List CPT Codes being appealed: __________ For Dates of Service: _______________ List CPT Codes being appealed: For Dates of Service: _______________  List CPT Codes being appealed: For Dates of Service: _______________  List CPT Codes being appealed: For Dates of Service: _______________  (USE ADDITIONAL FORMS FOR ADDITIONAL CPT/DATES OF SERVICE) PLEASE SUBMIT ANY ADDITIONAL SUPPORTING DOCUMENTATION, SUCH AS: OFFICE NOTES, MEDICAL RECORDS, DIAGONOSTIC STUDIES  I authorize and direct TRIAD Healthcare, Inc. to investigate the issues described above. I authorize any party identified above to release information pertaining to this investigation to TRIAD Healthcare, Inc. upon her/his written request.  Name  Signature Date Please indicate that you have sent all necessary clinical information to review this appeal Yes No Will you be submitting additional information with this appeal Yes No Please submit this form and all documentation in writing to the above address or fax to 860-793-3317. TRIAD QM Department     MS-04-099 Ver052907 0Yk‚АБВНг   U Š ‹ ч ш E F ƒ   і ї ы ь ќ ў uОЫЬ3GHїьїснзЫФМДМДМДнЂнЂнЂнс—с‰н‰н‰н‚н‚нxn‚fjhл.ЇUh0aB*CJphџhWuРB*CJphџ hWuР5\jhWuРUmHnHuhЗ}5CJ\aJ"jhWuРCJUaJmHnHuhWuРCJaJh0aCJaJ h0ah0aHhЪъЕFhWuРCJ hWuРCJhWuРhWuР5CJ\aJhWuР5CJ\aJhWuР5CJ\&1>Ykl‚БВ  T U ž Ÿ с  §§§§§јјјіЎЌЌЌЌјјјјGC$EЦ€ЪъЕFgd0a$a$Giўў N O ‡ и й , . Š Œ ч щ E G ‚ ƒ У і ј ђэээыыыыыыыыыыыыЃэG$C$EЦ€3tzFa$$a$ $„p„а^„p`„аa$ј љ ъ ы э ќ џ ~ЫЬ23GIJLMOPRS]ghijњњњњњњњњњњњјјјњіііііііієєііњ$a$HJKMNPQScdghijќєќєќєќьфьмќе hWuР5\h\IkCJaJhЗ}CJaJh\IkCJaJjhл.ЇUhл.Ї (Аа/ Ар=!А"А#а$а%ААаАа а†œ8@ёџ8 Normal_HmH sH tH 8@8 Heading 1$@&CJDAђџЁD Default Paragraph FontViѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (kєџС(No List 0>@ђ0 Title$a$CJHB@H Body Text$a$5B*CJ\phџ4@4 Header  ЦрР!4 @"4 Footer  ЦрР!H™2H у џ Balloon TextCJOJQJ^JaJjџџџџ1>Ykl‚БВTUžŸсNO‡ий,.ŠŒчщEG‚ƒУіјљъыэќџ~ЫЬ23GIJLMOPRS]ghk˜0€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€0€€˜0€‚˜0€€˜0€€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€‚€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜@0€€€ˆ0 ˜@0€€€ˆ0 ˜@0€€€ˆ0 ˜@0€€€ˆ0 ˜@0€€˜@0€€˜@0€€€ˆ0`  kˆ0    !!!$Hj  ј j i №8№  @ёџџџ€€€ї№њ№ №˜№( № №№VB № C №DПџ"ёП€№№№VB № C №DПџ"ёП€№№№VB № C №DПџ"ёП€№№№VB № C №DПџ"ёП€№№№HB № C №DПџ№№№HB № C №DПџ№№№HB №  C №DПџ№№№B №S №ПЫџ ?№ŠчEіыќ§j‘ џџџџ}џџџџt‘ } t ‘ }tHy"ytHЉи$Љtихh%хtHхxхtџџo­h Dzp­h ќуq­h „%ёr­h |:ёs­h \<ёt­h DЊы66>>JNk9=HLXXk8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€City€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€State€>*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PostalCode€:*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€Street€;*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€address€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€ `сuВМGGIIJJLMOPRShkинmxGGIIJJLMOPRShk33 XYY]jklr“ЎАS^œžžƒƒи,--.‰Š‹ŒDEѕјљ&ЕЫььћћЪЫFGGIIJJLMOPRfkGGIIJJLMOPRShkхЗ}™7/\Ik0aл.ЇWuРу џ3kнџ@€4щuj`@џџUnknownKMontanaValued CSC USERџџџџџџџџџџџџg‡z €џTimes New RomanTimes New Roman5€Symbol?& ‡z €џArialArialC& ‡za€џTahomaTahoma"1ˆ№аhЮъЕFjћЕ†ГЂF1 1 !№ЅРДД€4dDD2ƒ№ппHX №џ?фАџџџџџџџџџџџџџџџџџџу џ2џџDATE:Triad HealthcareKMontanaўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0|˜ЈДамь   , 8 D P\dltфDATE:Triad HealthcareNormal KMontana4Microsoft Office Word@^аВ@тoбdпУ@ьќЂЧ@фК§ЊЃЧ1ўџеЭеœ.“—+,љЎ0№ hp€ˆ˜  ЈАИ Р вфTRIAD DФ DATE: Title ўџџџўџџџ !"#$ўџџџ&'()*+,ўџџџ§џџџ/ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFаm3ЋЃЧ1€1TableџџџџџџџџгWordDocumentџџџџџџџџ*SummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ%CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqRoot Entryџџџџџџџџ РF€nРѕЌЃЧ61TableџџџџџџџџгWordDocumentџџџџџџџџ*SummaryInformation(џџџџ ўџџџўџџџ !"#$ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ5§џџџўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџhCompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ4№ hp€ˆ˜  ЈАИ Р вфTRIAD DФ DATE: Title4 $€,А